HIPERHIDROSIS o el  sudar excesivo 

 

Ruborizacion Facial

 

 

    

Hyperhydrosis

Contenido:

  • (Endoscopic) Thoracoscopic Sympathectomy

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Dr Alberto Giudiceandrea cirujano gereal y vascular

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Clinica valle Giulia Via G De Notaris 2/b, Roma, Italia tel ++39 3333740186

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¿QUÉ ES LA HIPERHIDROSIS? 

Dos tercios de las glándulas sudoríparas en el hombre y la mujer están localizados en las manos. La sudoración es un fenómeno fisiológico de nuestro cuerpo destinado a mantener una temperatura corporal estable de 37°C. Mediante la evaporación del sudor se consume el calor sobrante del cuerpo, y, en una situación de calor excesivo, se permite la eliminación de calor y la consiguiente protección del cuerpo. En el cuerpo humano este mecanismo está regulado por el sistema nervioso autónomo, y más concretamente por el sistema simpático. Se habla de hiperhidrosis cuando la regulación de este mecanismo se altera y se produce una sudoración excesiva en algunas partes del cuerpo. La manifestación más común de la hiperhidrosis es la comúnmente llamada “hiperhidrosis palmar”. Sin embargo la hiperhidrosis también puede afectar a otras zonas del cuerpo humano, como las axilas, los pies, el tronco y los muslos. Alrededor del 1% de la población sufre de hiperhidrosis. La hiperhidrosis se divide en primaria y secundaria, según sus causas. Se llama primaria cuando estamos ante un fenómeno idiopático (cuyas causas no se conocen). Ésta es la forma más común. Por lo general comienza en la adolescencia. La ansiedad puede ser un factor desencadenante de este tipo de hiperhidrosis, pero a menudo se instaura un círculo vicioso: la sudoración crea ansiedad y a su vez la ansiedad crea sudoración. La hiperdrosis crea inhibición social (las camisetas o camisas presentan grandes manchas de sudor en las axilas; se produce turbación al dar la mano en señal de saludo). Se habla de hiperhidrosis secundaria cuando ésta es manifestación de otro proceso patológico, como hipertiroidismo, terapia hormonal o disfunción hormonal (menopausia, enfermedades psiquiátricas, obesidad). 

SÍNTOMAS Y LOCALIZACIÓN DE LA HIPERHIDROSIS 

La hiperhidrosis se manifiesta principalmente en las manos. El grado de sudoración puede variar hasta llegar al goteo. La ansiedad representa un factor desencadenante, lo que contribuye a la inhibición social y afectiva. Algunas personas llegan a evitar cualquier tipo de contacto social. La hiperhidrosis, sin embargo, puede causar también problemas de naturaleza profesional, especialmente en aquellas personas que por su trabajo deben manejar papel o tejidos en los que pueden quedar marcadas huellas de sudor. La hiperhidrosis axilar puede causar asimismo inhibición social a causa de las grandes manchas de sudor en la zona de las axilas y el dorso de camisetas o camisas, que dan un aspecto descuidado a la persona afectada. 

GESTIÓN DE LA HIPERHIDROSIS PALMAR, PLANTAR Y AXILAR 

En caso de hiperhidrosis deben excluírse todas las formas secundarias mediante anamesis, exámenes físicos y, si procede, exámenes de la sangre (función tiroidea); deberán corregirse posibles disfunciones. Las zonas de hiperhidrosis pueden ser visualizadas con la prueba yodo-almidón. En las formas primarias o en las formas secundarias refractarias a una terapia causal se puede proceder a una terapia sintomática. La terapia, con sus efectos colaterales, debe ser sopesada con respecto a la sintomatología. Para llegar a una decisión correcta sobre la gestión de la hiperhidrosis es necesario conocer los tratamientos disponibles, con sus limitaciones, contraindicaciones y efectos colaterales. A continuación presentamos una breve incursión sobre posibles terapias, tratamientos disponibles y posibles efectos colaterales. 

ANTITRANSPIRANTES Se precriben en primer lugar preparados que contienen cloruro de aluminio. A altas concentraciones pueden producir irritaciones de la piel. Su eficacia terapéutica se limita a los casos menos graves y especialmente a la sudoración axilar y del tronco. Son ineficaces para las manos y raramente funcionan en la hiperhidrosis del rostro. Estos preparados son de difícil localización en Italia. Se aconseja encargar un producto galénico al 20% de cloruro de aluminio en alcohol. Este preparado debe aplicarse por la noche con un algodón y aclararse a la mañana siguiente. 

INYECCIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA Éste es un tratamiento relativamente nuevo. Se trata de la toxina de la bacteria Clostridium Botulinum, causa del Botulinismo. La toxina del botulino provoca un bloqueo a nivel de las sinapsis (interfaz glándula sudorípara y sistema nervioso autónomo), impidiendo la liberación de la acetilcolina, que actúa como neurotransmisor. Se lleva a cabo aplicando inyecciones de pequeñas ampollas de toxina bajo la epidermis con una aguja finísima, a veces con anestesia local Botox® (frasco 100 Unidades, Allergan). Normalmente se inyectan 50 unidades por axila. La terapia se lleva a cabo ambulatoriamente y requiere una sola sesión. Las contraindicaciones son: terapia concomitante con aminoglucósidos (un antibiótico) e hipersensibilidad conocida a la toxina. Los efectos colaterales son escasos, y consisten en una debilidad muscular que puede persistir durante algunas semanas (se da muy raramente en la inyección axilar). La literatura médica describe una mejora en más del 95% de los casos en la hiperhidrosis axilar. El efecto dura entre seis y once meses. En la hiperhidrosis palmar los resultados son insatisfactorios (el 30% de los pacientes no responde a la terapia, y si responde la duración del efecto es de unos tres meses; además la aplicación es dolorosa). Este tipo de terapia se propone sólo a aquellas personas que sudan únicamente por 3-4 meses, durante el período estivo. IONTOFORESIS Consiste en la aplicación de corriente a las partes del cuerpo afectadas. Los resultados son discordantes, pero parecen ser eficaces en pacientes con hiperhidrosis leve o media. Son necesarias varias sesiones de 30 minutos. MEDICAMENTOS Los fármacos utilizados son sedantes destinados a evitar situaciones que puedan  ser desencadenantes de los episodios de hiperhidrosis. Estos fármacos tienen efectos colaterales como la reducción del umbral de atención o somnolencia, reduciendo así su manejabilidad y uso. Los antimuscarínicos, como la atropina (alcaloides de la belladona: Lexil®) reducen la sudoración, pero se asocian también a efectos colaterales como la sequedad de boca y alteraciones de la vista, midriasis, taquicardia y dificultad en la micción. 

TERAPIA QUIRÚRGICA Se efectúa una incisión y a continuación se introducen unas sondas que aspiran las glándulas sudoríparas (liposucción). Los resultados son completamente insatisfactorios. 

SIMPATECTOMIA TORÁCICA ENDOSCÓPICA 

El principio de la simpatectomia es la interrupción definitiva de los nervios y los nódulos nerviosos (ganglios) que transmiten las señales a las glándulas sudoríparas. Actualmente el tratamiento preferido para la curación de una hiperhidrosis palmar o facial que no responde a métodos no quirúrgicos es la intervención conocida con el nombre de “simpatectomia torácica endoscópica”. Se trata de una intervención mínimamente invasiva desarrollada en los últimos años en algunos hospitales europeos, que ha sustituido definitivamente a la simpatectomia torácica con la técnica abierta convencional, una tècnica bastante agresiva utilizada años atrás, que conllevaba largos períodos de hospitalización y convalecencia. La técnica endoscópica es muy segura si es efectuada por un cirujano experto. Este tipo de procedimiento lleva a la curación definitiva de la disfunción en casi el 100% de los pacientes tratados, dejando sólo una pequeña cicatriz en la axila. La cadena simpática responsable de la innervación se reconoce fácilmente en las articulaciones costovertebrales; el tronco simpático es separado con un electrobisturí o cortado con un clip al nivel del segundo, tercer o cuarto ganglio (según la indicación). La intervención produce también óptimos resultados en casos de hiperhidrosis combinada palmar y axilar, constituyendo una válida alternativa a las intervenciones destinadas a la destrucción directa de las glándulas sudoríparas. Los individuos con una hiperhidrosis palmo-plantar combinada tienen también una buena probabilidad de mejora de la sudoración en los pies tras una intervención destinada a aliviar la sudoración en las palmas. La hiperhidrosis plantar aislada puede tratarse sólo con una simpatectomia lumbar o una intervención abdominal con la técnica abierta convencional, que sin embargo es desaconsejada. La hiperhidrosis del tronco/muslos o la generalizada no son tratables quirúrgicamente. 

PREGUNTAS MÁS FRECUENTES:

 ¿Qué riesgos comporta la cirugía endoscópica? Las complicaciones son el síndrome de Horner, que conlleva miosis (pupila pequeña) y ptosis del párpado superior: esto da a la persona el aspecto de alguien que se acaba de levantar de la cama. La complicación desaparece por sí misma o se corrige con una blefaroplastia. Con la nueva técnica endoscópica esta complicación prácticamente ha desaparecido. Neumotórax: es una consecuencia del neumotórax quirúrgico practicado para tener acceso a la cadena simpática. Normalmente el aire se reabsorbe solo. En casos extremos se introduce un drenaje durante un día para facilitar la expansión del pulmón. Sangrado: esta complicación es rara y se trata con sutura hemostática. Recidiva: la recidiva post-operatoria se produce en un 1% de los casos. Puede ser inmediata y se debe a un error en la ejecución, y en manos expertas es prácticamente nula. La recidiva tardía, en cambio, se debe al recrecimiento del nervio. Nariz congestionada, Infección de la herida, Hematoma. 

¿Efectos colaterales? Sudoración compensatoria: en el 80% de los pacientes operados la sudoración bloqueada en las manos o las axilas aumenta en la espalda o los muslos. Esto puede darse en varios grados: desde ligera y apenas perceptible por el paciente, hasta invalidable en aproximadamente el 1% de los casos (pacientes que se arrepienten de la intervención y en los cuales puede hacerse necesaria la extracción del clip). Normalmente es bien tolerada por el paciente (una sudoración conspicua en la espalda siempre es mejor tolerada que una sudoración en el rostro o en las manos). Las personas a riesgo son varones, por encima de los cuarenta años, obesos, y personas muy deportivas con músculos bien desarrollados. Se puede prevenir eligiendo meticulosamente el nivel de bloqueo del simpático (T2, T3 o T4) y efectuando una intervención que implique  mínimo daño al nervio simpático. Otro efecto colateral es la hiperhidrosis gustativa. Los pacientes simpatectomizados, al ingerir determinados alimentos, pueden experimentar sudor en el rostro. 

¿T2, T3 o T4? Sirve para indicar la altura (ver figura) de la aplicación del clip. Ciertas enfermedades, como la hiperhidrosis en el rostro o la eritrofobia, necesitan un T2. Otras patologías, como la sudoración en las manos, pueden ser tratadas con un T3 o T4. Un síndrome de ansiedad, con un T3. En general se puede aplicar la regla de que cuanto más alto se ponga el clip, más aumenta el riesgo de sudoración compensatoria; en cambio, cuanto más bajo se aplica el clip, el riesgo de sudoración compensatoria es más bajo, pero aumentan las recidivas. Cada caso debe considerarse aisladamente (no existe una simpatectomia general aplicable a todos). El T3 y también el T4 ofrecen una menor sudoración compensatoria, permitiendo un retorno mínimo de sudoración en las manos y la frente tras los primeros seis meses. Este es un efecto beneficioso del T3 y el T4, ya que no se altera definitivamente la termo-regulación del cuerpo. 

¿Quién no puede ser operado? Las contraindicaciones son: graves enfermedades de la pleura (adherencias debidas a pleuritis) o Tb. 

¿Cuánto dura la hospitalización? La intervención se lleva a cabo en régimen de hospital de día u hospitalización corta de un día. La vuelta a un trabajo de oficina es posible normalmente en los primeros tres-cuatro días de post-operación. Las actividades deportivas son posibles después de unas 2-3 semanas. ¿Cómo se lleva a cabo la intervención? La intervención se lleva a cabo bajo anestesia general. Se introduce una cámara mediante un pequeño corte bajo las axilas, en la cavidad torácica, y el tronco del nervio simpático es separado o clipado. Esta operación se efectúa bilateralmente. La intervención dura aproximadamente una hora y el paciente se despierta con las manos secas y sin tubos o drenajes en el cuerpo. Se suministran antidoloríficos. Tras el efecto de los narcóticos, el paciente puede comer, levantarse y eventualmente ir a su casa. 

Clipping or Cutting / ¿Cortar o aplastar? La separación del tronco del nervio simpático puede efectuarse de dos maneras: con un electrobisturí que separa el nervio o con un clip que lo corta. El clipping es superior a la electrocoagulación, dado que el clip puede ser extraído en caso de sudoración compensatoria masiva. Para ciertos tipos de intervención, como la ereutofobia, el clip es preferible, porque causa menos daños a los tejidos situados alrededor del nervio y por ello se reduce aún más el riesgo de síndrome de Horner. El clip, además, para ser aplicado necesita una visión directa del nervio, y por ello permite una aplicación super-selectiva sobre el nervio, evitando así los ganglios. 

¿Simpatectomia del tronco o Gangliectomía? La simpatectomia (aplicación del clip sobre el tronco del nervio simpático, o corte) es superior a la gangliectomía comúnmente efectuada (los ganglios son extraídos con el nervio simpático) o a la electrocoagulación de los ganglios, siendo mucho menos destructiva para el tejido e implicando menores riesgos, menores efectos colaterales e igual eficacia. 

¿La intervención es reversible? La respuesta a esta pregunta es “Sí, la intervención es reversible”. En el caso de que hayan sido aplicados clips, éstos pueden ser extraídos con otra intervención de endoscopia torácica. Normalmente están presentes adherencias, que son separadas. La intervención también se efectúa en régimen de cirugía ambulatoria u hospitalización corta de un día. Si el nervio ha sido cortado se efectúa, siempre mediante endoscopia torácica, un implante nervioso. Se extraen 4 cm de nervio sural del pie (la extracción de este nervio no tiene efectos colaterales) y se implanta a nivel del corte proximal y distal, manteniéndose en posición mediante cola a la fibrina. Los resultados tras la extracción de clip en los primeros meses después de la intervención son buenos, con una mejoría de la sudoración compensatoria según mi experiencia, aunque por el momento no necesitemos grandes estadísticas para emitir un juicio definitivo. La reconstrucción del nervio simpático con implante nervioso ofrece resultados discordantes.

¿Dónde se hace? Roma, hospital de Valle Giulia adentro vía de Notaris 2/b

 

 

 

Links

 

Medline

Presentations at the 4th International Symposium on Sympathetic Surgery in Tampere 2001 

Presentations at the 3rd International Symposium on Symathetic Surgery in Japan in 1999