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¿QUÉ ES LA HIPERHIDROSIS?
Dos tercios de las glándulas sudoríparas
en el hombre y la mujer están localizados en las manos. La
sudoración es un fenómeno fisiológico de nuestro cuerpo
destinado a mantener una temperatura corporal estable de 37°C.
Mediante la evaporación del sudor se consume el calor sobrante
del cuerpo, y, en una situación de calor excesivo, se permite
la eliminación de calor y la consiguiente protección del
cuerpo. En el cuerpo humano este mecanismo está regulado por el
sistema nervioso autónomo, y más concretamente por el sistema
simpático. Se habla de hiperhidrosis cuando la regulación de
este mecanismo se altera y se produce una sudoración excesiva
en algunas partes del cuerpo. La manifestación más común de
la hiperhidrosis es la comúnmente llamada “hiperhidrosis
palmar”. Sin embargo la hiperhidrosis también puede afectar a
otras zonas del cuerpo humano, como las axilas, los pies, el
tronco y los muslos. Alrededor del 1% de la población sufre de
hiperhidrosis. La hiperhidrosis se divide en primaria y
secundaria, según sus causas. Se llama primaria cuando estamos
ante un fenómeno idiopático (cuyas causas no se conocen). Ésta
es la forma más común. Por lo general comienza en la
adolescencia. La ansiedad puede ser un factor desencadenante de
este tipo de hiperhidrosis, pero a menudo se instaura un círculo
vicioso: la sudoración crea ansiedad y a su vez la ansiedad
crea sudoración. La hiperdrosis crea inhibición social (las
camisetas o camisas presentan grandes manchas de sudor en las
axilas; se produce turbación al dar la mano en señal de saludo).
Se habla de hiperhidrosis secundaria cuando ésta es manifestación
de otro proceso patológico, como hipertiroidismo, terapia
hormonal o disfunción hormonal (menopausia, enfermedades psiquiátricas,
obesidad).
SÍNTOMAS Y LOCALIZACIÓN DE LA
HIPERHIDROSIS
La hiperhidrosis se manifiesta
principalmente en las manos. El grado de sudoración puede
variar hasta llegar al goteo. La ansiedad representa un factor
desencadenante, lo que contribuye a la inhibición social y
afectiva. Algunas personas llegan a evitar cualquier tipo de
contacto social. La hiperhidrosis, sin embargo, puede causar
también problemas de naturaleza profesional, especialmente en
aquellas personas que por su trabajo deben manejar papel o
tejidos en los que pueden quedar marcadas huellas de sudor. La
hiperhidrosis axilar puede causar asimismo inhibición social a
causa de las grandes manchas de sudor en la zona de las axilas y
el dorso de camisetas o camisas, que dan un aspecto descuidado a
la persona afectada.
GESTIÓN DE LA HIPERHIDROSIS
PALMAR, PLANTAR Y AXILAR
En caso de hiperhidrosis deben excluírse
todas las formas secundarias mediante anamesis, exámenes físicos
y, si procede, exámenes de la sangre (función tiroidea); deberán
corregirse posibles disfunciones. Las zonas de hiperhidrosis
pueden ser visualizadas con la prueba yodo-almidón. En las
formas primarias o en las formas secundarias refractarias a una
terapia causal se puede proceder a una terapia sintomática. La
terapia, con sus efectos colaterales, debe ser sopesada con
respecto a la sintomatología. Para llegar a una decisión
correcta sobre la gestión de la hiperhidrosis es necesario
conocer los tratamientos disponibles, con sus limitaciones,
contraindicaciones y efectos colaterales. A continuación
presentamos una breve incursión sobre posibles terapias,
tratamientos disponibles y posibles efectos colaterales.
ANTITRANSPIRANTES Se precriben en
primer lugar preparados que contienen cloruro de aluminio. A
altas concentraciones pueden producir irritaciones de la piel.
Su eficacia terapéutica se limita a los casos menos graves y
especialmente a la sudoración axilar y del tronco. Son
ineficaces para las manos y raramente funcionan en la
hiperhidrosis del rostro. Estos preparados son de difícil
localización en Italia. Se aconseja encargar un producto galénico
al 20% de cloruro de aluminio en alcohol. Este preparado debe
aplicarse por la noche con un algodón y aclararse a la mañana
siguiente.
INYECCIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA
Éste es un tratamiento relativamente nuevo. Se trata de la
toxina de la bacteria Clostridium Botulinum, causa del
Botulinismo. La toxina del botulino provoca un bloqueo a nivel
de las sinapsis (interfaz glándula sudorípara y sistema
nervioso autónomo), impidiendo la liberación de la
acetilcolina, que actúa como neurotransmisor. Se lleva a cabo
aplicando inyecciones de pequeñas ampollas de toxina bajo la
epidermis con una aguja finísima, a veces con anestesia local
Botox® (frasco 100 Unidades, Allergan). Normalmente se inyectan
50 unidades por axila. La terapia se lleva a cabo
ambulatoriamente y requiere una sola sesión. Las
contraindicaciones son: terapia concomitante con aminoglucósidos
(un antibiótico) e hipersensibilidad conocida a la toxina. Los
efectos colaterales son escasos, y consisten en una debilidad
muscular que puede persistir durante algunas semanas (se da muy
raramente en la inyección axilar). La literatura médica
describe una mejora en más del 95% de los casos en la
hiperhidrosis axilar. El efecto dura entre seis y once meses. En
la hiperhidrosis palmar los resultados son insatisfactorios (el
30% de los pacientes no responde a la terapia, y si responde la
duración del efecto es de unos tres meses; además la aplicación
es dolorosa). Este tipo de terapia se propone sólo a aquellas
personas que sudan únicamente por 3-4 meses, durante el período
estivo. IONTOFORESIS Consiste en la aplicación de corriente a
las partes del cuerpo afectadas. Los resultados son discordantes,
pero parecen ser eficaces en pacientes con hiperhidrosis leve o
media. Son necesarias varias sesiones de 30 minutos.
MEDICAMENTOS Los fármacos utilizados son sedantes destinados a
evitar situaciones que puedan ser desencadenantes de los
episodios de hiperhidrosis. Estos fármacos tienen efectos
colaterales como la reducción del umbral de atención o
somnolencia, reduciendo así su manejabilidad y uso. Los
antimuscarínicos, como la atropina (alcaloides de la belladona:
Lexil®) reducen la sudoración, pero se asocian también a
efectos colaterales como la sequedad de boca y alteraciones de
la vista, midriasis, taquicardia y dificultad en la micción.
TERAPIA QUIRÚRGICA Se efectúa una
incisión y a continuación se introducen unas sondas que
aspiran las glándulas sudoríparas (liposucción). Los
resultados son completamente insatisfactorios.
SIMPATECTOMIA TORÁCICA ENDOSCÓPICA
El principio de la simpatectomia es
la interrupción definitiva de los nervios y los nódulos
nerviosos (ganglios) que transmiten las señales a las glándulas
sudoríparas. Actualmente el tratamiento preferido para la
curación de una hiperhidrosis palmar o facial que no responde a
métodos no quirúrgicos es la intervención conocida con el
nombre de “simpatectomia torácica endoscópica”. Se trata
de una intervención mínimamente invasiva desarrollada en los
últimos años en algunos hospitales europeos, que ha sustituido
definitivamente a la simpatectomia torácica con la técnica
abierta convencional, una tècnica bastante agresiva utilizada años
atrás, que conllevaba largos períodos de hospitalización y
convalecencia. La técnica endoscópica es muy segura si es
efectuada por un cirujano experto. Este tipo de procedimiento
lleva a la curación definitiva de la disfunción en casi el
100% de los pacientes tratados, dejando sólo una pequeña
cicatriz en la axila. La cadena simpática responsable de la
innervación se reconoce fácilmente en las articulaciones
costovertebrales; el tronco simpático es separado con un
electrobisturí o cortado con un clip al nivel del segundo,
tercer o cuarto ganglio (según la indicación). La intervención
produce también óptimos resultados en casos de hiperhidrosis
combinada palmar y axilar, constituyendo una válida alternativa
a las intervenciones destinadas a la destrucción directa de las
glándulas sudoríparas. Los individuos con una hiperhidrosis
palmo-plantar combinada tienen también una buena probabilidad
de mejora de la sudoración en los pies tras una intervención
destinada a aliviar la sudoración en las palmas. La
hiperhidrosis plantar aislada puede tratarse sólo con una
simpatectomia lumbar o una intervención abdominal con la técnica
abierta convencional, que sin embargo es desaconsejada. La
hiperhidrosis del tronco/muslos o la generalizada no son
tratables quirúrgicamente.
PREGUNTAS MÁS FRECUENTES:
¿Qué riesgos comporta la
cirugía endoscópica? Las complicaciones son el síndrome
de Horner, que conlleva miosis (pupila pequeña) y ptosis del párpado
superior: esto da a la persona el aspecto de alguien que se
acaba de levantar de la cama. La complicación desaparece por sí
misma o se corrige con una blefaroplastia. Con la nueva técnica
endoscópica esta complicación prácticamente ha desaparecido.
Neumotórax: es una consecuencia del neumotórax quirúrgico
practicado para tener acceso a la cadena simpática. Normalmente
el aire se reabsorbe solo. En casos extremos se introduce un
drenaje durante un día para facilitar la expansión del pulmón.
Sangrado: esta complicación es rara y se trata con sutura
hemostática. Recidiva: la recidiva post-operatoria se produce
en un 1% de los casos. Puede ser inmediata y se debe a un error
en la ejecución, y en manos expertas es prácticamente nula. La
recidiva tardía, en cambio, se debe al recrecimiento del nervio.
Nariz congestionada, Infección de la herida, Hematoma.
¿Efectos
colaterales? Sudoración compensatoria: en el 80% de los
pacientes operados la sudoración bloqueada en las manos o las
axilas aumenta en la espalda o los muslos. Esto puede darse en
varios grados: desde ligera y apenas perceptible por el paciente,
hasta invalidable en aproximadamente el 1% de los casos (pacientes
que se arrepienten de la intervención y en los cuales puede
hacerse necesaria la extracción del clip). Normalmente es bien
tolerada por el paciente (una sudoración conspicua en la
espalda siempre es mejor tolerada que una sudoración en el
rostro o en las manos). Las personas a riesgo son varones, por
encima de los cuarenta años, obesos, y personas muy deportivas
con músculos bien desarrollados. Se puede prevenir eligiendo
meticulosamente el nivel de bloqueo del simpático (T2, T3 o T4)
y efectuando una intervención que implique mínimo daño
al nervio simpático. Otro efecto colateral es la hiperhidrosis
gustativa. Los pacientes simpatectomizados, al ingerir
determinados alimentos, pueden experimentar sudor en el rostro.
¿T2, T3 o T4? Sirve para
indicar la altura (ver figura) de la aplicación del clip.
Ciertas enfermedades, como la hiperhidrosis en el rostro o la eritrofobia, necesitan un T2. Otras patologías, como la
sudoración en las manos, pueden ser tratadas con un T3 o T4. Un
síndrome de ansiedad, con un T3. En general se puede aplicar la
regla de que cuanto más alto se ponga el clip, más aumenta el
riesgo de sudoración compensatoria; en cambio, cuanto más bajo
se aplica el clip, el riesgo de sudoración compensatoria es más
bajo, pero aumentan las recidivas. Cada caso debe considerarse
aisladamente (no existe una simpatectomia general aplicable a
todos). El T3 y también el T4 ofrecen una menor sudoración
compensatoria, permitiendo un retorno mínimo de sudoración en
las manos y la frente tras los primeros seis meses. Este es un
efecto beneficioso del T3 y el T4, ya que no se altera
definitivamente la termo-regulación del cuerpo.
¿Quién no
puede ser operado? Las contraindicaciones son: graves
enfermedades de la pleura (adherencias debidas a pleuritis) o
Tb.
¿Cuánto dura la hospitalización?
La intervención se lleva a cabo en régimen de hospital de día
u hospitalización corta de un día. La vuelta a un trabajo de
oficina es posible normalmente en los primeros tres-cuatro días
de post-operación. Las actividades deportivas son posibles
después de unas 2-3 semanas. ¿Cómo se lleva a cabo la
intervención? La intervención se lleva a cabo bajo anestesia
general. Se introduce una cámara mediante un pequeño corte
bajo las axilas, en la cavidad torácica, y el tronco del nervio
simpático es separado o clipado. Esta operación se efectúa
bilateralmente. La intervención dura aproximadamente una hora y
el paciente se despierta con las manos secas y sin tubos o
drenajes en el cuerpo. Se suministran antidoloríficos. Tras el
efecto de los narcóticos, el paciente puede comer, levantarse y
eventualmente ir a su casa.
Clipping or Cutting / ¿Cortar o
aplastar? La separación del tronco del nervio simpático
puede efectuarse de dos maneras: con un electrobisturí que
separa el nervio o con un clip que lo corta. El clipping es
superior a la electrocoagulación, dado que el clip puede ser
extraído en caso de sudoración compensatoria masiva. Para
ciertos tipos de intervención, como la ereutofobia, el clip es
preferible, porque causa menos daños a los tejidos situados
alrededor del nervio y por ello se reduce aún más el riesgo de
síndrome de Horner. El clip, además, para ser aplicado
necesita una visión directa del nervio, y por ello permite una
aplicación super-selectiva sobre el nervio, evitando así los
ganglios.
¿Simpatectomia del tronco o Gangliectomía? La
simpatectomia (aplicación del clip sobre el tronco del nervio
simpático, o corte) es superior a la gangliectomía comúnmente
efectuada (los ganglios son extraídos con el nervio simpático)
o a la electrocoagulación de los ganglios, siendo mucho menos
destructiva para el tejido e implicando menores riesgos, menores
efectos colaterales e igual eficacia.
¿La intervención es reversible?
La respuesta a esta pregunta es “Sí, la intervención es
reversible”. En el caso de que hayan sido aplicados clips, éstos
pueden ser extraídos con otra intervención de endoscopia torácica.
Normalmente están presentes adherencias, que son separadas. La
intervención también se efectúa en régimen de cirugía
ambulatoria u hospitalización corta de un día. Si el nervio ha
sido cortado se efectúa, siempre mediante endoscopia torácica,
un implante nervioso. Se extraen 4 cm de nervio sural del pie
(la extracción de este nervio no tiene efectos colaterales) y
se implanta a nivel del corte proximal y distal, manteniéndose
en posición mediante cola a la fibrina. Los resultados tras la
extracción de clip en los primeros meses después de la
intervención son buenos, con una mejoría de la sudoración
compensatoria según mi experiencia, aunque por el momento no
necesitemos grandes estadísticas para emitir un juicio
definitivo. La reconstrucción del nervio simpático con
implante nervioso ofrece resultados discordantes.
¿Dónde se hace? Roma, hospital
de Valle Giulia adentro vía de Notaris 2/b
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